Der Pflegeprozess
1. Einleitung
Die Praxis der bereichsorientierten Bezugspflege beruht auf der Erkenntnis, dass die Pflegerische Konzeption des Pflegezentrums Bischofsgrün auch die Bedürfnisse des hilfebedürftigen Menschen berücksichtigen muss, die nicht unmittelbar aus den Erkrankungen oder des hohen Lebensalters entstanden sind.
Bezugspflege berücksichtigt möglichst viele Aspekte, die im Leben des Pflegebedürftigen enthalten waren, gegenwärtig sind und künftig sein werden.
Der „alte“, „kranke“ und „hilfebedürftige“ Mensch besteht nicht nur aus erkrankten Organen oder psychischen Defiziten. Er tritt in eine neue Phase seiner Existenz ein, in der er nach lebenslanger Eigenständigkeit und Selbstverantwortung von der Hilfe und Unterstützung anderer zunehmend abhängig wird.
Wir verstehen Altenpflege nicht nur als defizitäre Pflege unserer Bewohner. Unsere Einrichtung soll für unsere Bewohner ein „Zuhause“ werden, in dem sie leben und wohnen.
Auf dieser Basis muss jedem Pflegenden bewusst sein, welche Verantwortung in der Vielfalt von verschiedensten Pflegemaßnahmen aller Art liegt.
2. Der Pflegeprozess als Problemlösung
Helfen heißt im Pflegeprozess, den Pflegebedürftigen bei der Lösung und dem Ausgleich seiner gesundheitlichen und der damit verbundenen sozialen und psychischen Problematiken zu unterstützen und entstandene Defizite auszugleichen.
Der Pflegeprozess wird somit zu einem individuellen Problemlösungsprozess.
Art und Umfang der Unterstützung oder Übernahme von Aktivitäten und existenziellen Tätigkeiten des täglichen Lebens, die der Betreute benötigt werden in Form einer Problemanalyse erfasst.
Aus den Ressourcen und Pflegeproblemen ergibt sich der individuelle Pflegebedarf des Betroffenen. Der Bedarf der pflegerischen Versorgung wird während des Pflegeprozesses laufend an die veränderten Bedürfnisse und Prioritäten des Pflegebedürftigen angepasst.
Die planmäßige Problemlösung verläuft über mehrere Schritte, die aufeinander aufbauen.
3. Phasen der Problemlösung / Planung
Der Pflegeprozess besteht prinzipiell aus folgenden Schritten:
1. Informationssammlung (Resident Assessment Instrument - RAI-LTCF + erweiterte Sozialanamnese)
2. Erkennen der Ressourcen und Problemen
3. Festlegen der Pflegeziele sowie Maßnahmenplanung in Bezug auf die Abklärungshilfen (Client Assessment Protocols) des RAI-LTCF
a) Bereich: Funktions- und Leistungsfähigkeit
Elementare Selbstversorgungsfähigkeit
körperliche Aktivitäten und Beschäftigungen
Freiheitsbeschränkende Massnahmen
b) Bereich: Kognitive, geistige und psychische Gesundheit
Delirium
Kognitive Fähigkeiten
Kommunikation
Stimmungslage
Verhalten
c) Bereich: Soziale Einbindung und soziales Leben
Soziale Aktivitätaten
Soziale Beziehungen
d) Bereich: Klinische Probleme
Stürze
Schmerz
Druckgeschwüre
Herz, Atmung
Ernährung
Dehydration
Sonden
Prävention
Angemessene Medikation
Rauchen, Alkohol trinken
Blasenkontrolle
Darmkontrolle
4. Durchführung der Pflege
5. Beurteilung der Pflegewirkung (Ergebnis der Pflegeplanung) und Anpassung der Planung
4. Informationssammlung / Biographiearbeit
Die Informationssammlung hat unter folgenden Gesichtspunkten entscheidende Bedeutung für die Qualität der Pflege:
Sie ist in der Regel die erste Kontaktaufnahme zwischen dem Bewohner oder dessen Angehörigen und dem Pflegeteam. Der Bewohner und seine Angehörigen erleben, daß der Mitarbeiter der Einrichtung für die Problemstellungen Zeit hat und das die Pflege mit gegenseitigen Informationen und Kooperation sinnvoll geplant und getragen werden kann.
Im Rahmen der Informationssammlung werden alle Angaben des Pflegebedürftigen und seiner Angehörigen aufgenommen, die für den Betreuten hinsichtlich seiner künftigen Pflege und Betreuung bedeutsam sind oder sein werden. Als Basis kommt im Pflegezentrum Bischofsgrün das weltweit anerkannte Resident Assessment Instrument (RAI-LTCF - Bewohner-Beurteilungs-Verfahren) zum Einsatz. Ergänzt wird dieses System durch eine weitergehende Sozialanamnese. Auf diesem Wege entsteht ein umfassendes Bild der Persönlichkeit des Bewohners, seines Gesundheitszustandes, seiner Ressourcen, seines pflegerischen Bedarfs, seiner Vorlieben, Abneigungen und individuellen Gewohnheiten.
Da der Bewohner und seine Angehörigen durch die Informationssammlung aktiv an der individuellen Planungserstellung mitwirken können, werden die Schritte und Maßnahmen dieser Planung für den Betroffenen offensichtlich. Darüber hinaus erhalten Bewohner und Angehörige Informationen über die Einrichtung.
In der Informationssammlung werden möglichst viele Erkenntnisse zusammengetragen. Dies sind z. B.:
- Persönliche Daten (Name, Familienstand, Krankenkasse, etc.)
- Soziale Daten (Angehörige, Betreuer, etc.)
- Biographie (ehemaliger Beruf, ehemalige Wohnsituation, etc.), frühere Interessen, Gewohnheiten
- Krankenvorgeschichte, Unverträglichkeiten
- Kognitive Fähigkeiten, Kommunikative Fähigkeiten, Sehfähigkeit
- Stimmungslage und Verhalten, Psychosoziales Wohlbefinden
- Körperliche Funktionsfähigkeit, Kontinenz, Krankheitsdiagnosen
- Gesundheitszustand, Ernährungsstatus, Mund-/Zahnstatus
- Zustand der Haut, Beschäftigungsmuster, Medikation
- Spezielle Behandlungen, Entlassungspotential
- etc.
Alle Daten werden erfasst und in den entsprechenden Bereichen der EDV-Dokumentation festgehalten.
Die Pflegedokumentation ist der wichtigste Informationsverteiler über den Bewohner und somit der Grundpfeiler einer bezugsorientierten Pflegeplanung und Pflege.
5. Erkennen von Ressourcen und Problemen
Pflegeprobleme sind weder medizinische oder pflegetechnische Probleme, noch sind es Probleme die dem Pflegepersonal entstehen.
Unter Pflegeproblemen verstehen wir Beeinträchtigungen, die den Bewohner behindern oder belasten und die mit Pflegemaßnahmen gelindert oder beseitigt werden können.
Unterstützt bei der Erkennung von Ressourcen und Problemen wird das Pflegeteam durch das Resident Assessment Instrument (RAI-LTCF). Es informiert, nach kompletter Informationssammlung (ca. 250 Fragen) und mit Hilfe einer Risikoerkennungstafel, das Pflegeteam über mögliche Ressourcen und Probleme. Die Beurteilungen werden halbjährlich durchführt. Falls der Bewohner eine signifikante Veränderung seines Gesundheitszustandes erfährt, wird eine zusätzliche Beurteilung durchgeführt.
6. Pflegerische Ressourcenfeststellung
Die Ressourcen des Bewohners sind in der Regel schwieriger zu bestimmen als Probleme. Während die Beschwerden und Defizite des Betroffenen meist offen zutage liegen, müssen die Ressourcen erst ermittelt werden. Hierbei ist es notwendig, daß das Pflegeteam ...
...seine Aufmerksamkeit genauso auf die Ressourcen, wie auf die Probleme zu richtet.
Der Blick auf die eigenen Möglichkeiten und Kräfte des Bewohners und die Integration dieser Fähigkeiten in den Pflegealltag des Betroffenen, muss daher seitens der Pflegemitarbeiter geschärft sein.
Die individuelle Berücksichtigung aller Ressourcen und Probleme bewirkt keinen Mehraufwand sondern verhindert eine pflegerische Überversorgung.
7. Pflegerische Problemformulierung
Die Darstellung eines Problems sollte möglichst kurz, klar und objektiv, d.h. frei von persönlichen Werturteilen gehalten werden. Ein Problem erhält in der Regel drei Elemente:
- Den Bereich der Beeinträchtigung
- Die Art der Beeinträchtigung
- Den Umfang der Beeinträchtigung
8. Festlegen der pflegerischen Ziele
In den Pflegezielen wird beschrieben, welcher Erfolg mit der Pflege angestrebt werden soll. Die Formulierung von Pflegezielen bietet die Möglichkeit festzustellen, ob die pflegerischen Maßnahmen ihren Zweck erfüllt haben. Pflegeziele sind also Maßstab für die Bestimmung der Wirksamkeit und der Effizienz der Pflegetätigkeit.
Im Problemlösungsprozess ist die Festlegung der Pflegeziele die richtungweisende Vorbereitung auf die pflegerischen Aktivitäten. Folgender Leitsatz gilt für die Formulierung von Pflegezielen:
Das Pflegeziel wird durch den Bewohner vorgegeben.
Pflegeziele sollen konkret, erreichbar und überprüfbar sein. Ein Ziel ist konkret, wenn seine Formulierung ohne weitere Erklärung oder Interpretation eindeutig ist.
9. Maßnahmenplanung
In der Maßnahmenplanung sollen die Häufigkeit, spezielles Material, die Qualifikation und die Zeiten anhand der Pflegestandards organisiert werden.
10. Durchführung der Pflege
Der Pflegebedürftige und die Pflegekraft können nun den Nutzen aus der Arbeitszeit ziehen, die in die vorbereiteten Schritte investiert wurde, denn aus dem überlegt und schlüssig aufgebautem Pflegeplan kann jeder ersehen, was zu tun ist. Zeitraubendes Nachfragen wird überflüssig. Die ermittelten Ressourcen des Pflegebedürftigen bieten oft die Gelegenheit zur Verminderung oder Optimierung von Routineverrichtungen.
11. Beurteilung der Pflegewirkung
Dank genauer Dokumentation der Absichten (Pflegeziele) und des Vorgehens (Pflegemaßnahmen) mit Hilfe der EDV ist es im Pflegeprozess möglich, den Erfolg der Pflege zu beurteilen. Ebenso fordert das Resident Assessment Instrument (RAI-LTCF) eine entsprechende Nachbeurteilung im halbjährigen Rhythmus. Die Wirksamkeit der pflegerischen Maßnahmen zeigt sich daran, inwiefern Pflegeziele erreicht wurden. Zeigt die Beurteilung der Pflegewirkung, daß die Pflegeziele erreicht wurden, so folgt darauf die Beibehaltung bzw. Fortschreibung des Pflegeplans. Stellt sich heraus, das die Pflegeziele nicht erreicht wurden, so ist eine Korrektur angezeigt. Die Auswertung der Pflege lässt sich am besten während der Schichtübergaben bzw. bei Teambesprechungen organisieren.
Mögliche Ursachen von Zielverfehlungen:
- Die Informationssammlung war lückenhaft
- Probleme wurden verkannt, Ressourcen falsch eingeschätzt
- Pflegeziele sind unerreichbar (zu hoch/fachlich falsch) gesteckt worden. Einzelne Maßnahmen können den Problemen oder Zielen unangemessen sein
- Einzelne Pflegemaßnahmen können unsachgemäß durchgeführt worden sein
- Unvorgesehene Ereignisse (z.B. Komplikationen oder Erkrankungen) können die Pflegewirkung beeinflussen
12. Der Pflegebericht
Der Pflegeverlauf wird im Pflegebericht der EDV dokumentiert. Alle Pflegeaktivitäten werden durch Planungsbestätigungen festgehalten. Kann eine Maßnahme nicht, wie in der Planung vorgesehen, durchgeführt werden (z.B. aus gesundheitlichen Gründen des Bewohners), wird dies ebenfalls im Pflegebericht mit Angabe des Grundes aufgezeichnet.
Im Überblick gibt der Pflegebericht umfassend Auskunft darüber, wie sich die einzelnen Maßnahmen am Pflegebedürftigen ausgewirkt haben. Weiterhin erhält der Pflegebericht weitere Informationen über den Pflegeverlauf des Bewohners.
Im einzelnen informiert der Pflegebericht über:
- Reaktionen auf Pflegemaßnahmen
- Veränderungen im Pflegestatus (gemäß SGB XI)
- Veränderungen im Krankheitsbild
- Reaktionen auf therapeutische Maßnahmen (Krankengymnastik, Medikamente, etc.)
- Besondere Beobachtung hinsichtlich der Verfassung des Pflegebedürftigen
- Verhalten des Bewohners gegenüber Mitbewohnern, Mitarbeitern oder Ärzten
- Verhalten des Bewohners gegenüber Besuchern, Angehörigen